Вклад технологии CAD/CAM в изготовление реставраций с опорой на имплантаты и винтовым креплением

Оптимальная и действительно пассивная посадка каркаса реставрации необходима для долгосрочного успеха имплантологического лечения; это связано с физиологией окружающей имплантаты кости. В случае ортопедических конструкций большой протяженности получение корректных оттисков чрезвычайно затруднено. Сложность обеспечения пассивной посадки возрастает с увеличением количества элементов каркаса. Технология CAD/CAM обеспечивает такой высокий уровень точности, что ее внедрение произвело революцию в области реставрационной стоматологии.

Сегодня многие изготовители имплантатов сотрудничают с технологическими компаниями, совместно разрабатывая решения для фрезерования соответствующих каркасов. С этой точки зрения новаторская концепция, предложенная Simeda (Anthogyr), подкрепляется многолетним опытом успешного изготовления реставраций по технологии CAD/CAM. Главное преимущество последней заключается в том, что она обеспечивает чрезвычайную точность и предсказуемость посадки (с допуском менее 10 мкм). Приведенный ниже клинический случай демонстрирует высокий потенциал этого инновационного цифрового решения.

Клинический случай

Пациент 51 года, бывший курильщик. В анамнезе повышенное артериальное давление, ежедневный прием препарата Тахор (Pfizer), прием Кардегика (Sanofi) после инфаркта, перенесенного в 2005 году. План функциональной и эстетической реабилитации предусматривал установку несъемной ортопедической конструкции на верхней челюсти (рис. 1a & b).

Очищение пародонта и аугментация кости

Ввиду состояния пародонта все оставшиеся зубы верхней челюсти атравматично удалили. Выполнили механическое очищение лунок с помощью кюрет при обильной ирригации бетадином. В тот же день изготовили и установили полный покрывной протез верхней челюсти. Через четыре месяца провели сканирование с помощью аппарата DentaScan (GE Healthcare), чтобы оценить высоту альвеолярной кости. Выявили существенную билатеральную резорбцию кости в области жевательных зубов верхней челюсти (рис. 2a–c): степень резорбции SA-4 по классификации Misch, остаточная высота гребня менее 5 мм. Ввиду необходимости хирургического увеличения объема альвеолярной кости установку имплантатов пришлось отложить на 5–6 месяцев, вплоть до полного заживления и достижения первичной стабильности ткани. Под местной анестезией провели билатеральный синус-лифтинг по методу Tatum. Осторожно сместили слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, убедились в отсутствии перфораций, для закрытия дна пазухи использовали богатый тромбоцитами фибрин (PRF). Разместили аллопластический материал Maxgraft (botiss biomaterials) и закрыли его коллагеновой мембраной Bio-Gide (Geistlich) и PRF. Через 5 месяцев после операции пациенту провели томографическое исследование с установленными в полость рта пластмассовыми шаблонами протезов с гарнитурными зубами для визуализации расположения зуба на компьютерной томограмме. scan prothesis - это что-то типа стереолитографической модели протеза с вплавленными зубами, гарнитурные зубы - это стандартные пластмассовые зуботехнические зубы для съемных протезов (рис. 3). Обследование показало достаточный объем кости в области жевательных зубов и ровное дно верхнечелюстной пазухи с однородным составом тканей в областях трансплантации. Куполообразная форма вестибуло-язычных поперечных срезов указывала на отсутствие «утечки» аллопластического материала в верхнечелюстные пазухи (рис. 5a).



Активация остеогенеза

Провели остеогенную активацию костной ткани в области трансплантации материала Maxgraft по методу Scortecci. Введение инструмента Bone Matrix Osteotensor (Victory) осуществлялось чрезкожно, без отслойки лоскута (рис. 4). Эндооссальная стимуляция приводит к активации остеогенеза и позволяет путем зондирования оценить механическую прочность ткани на участках трансплантации. Благодаря этому простому и минимально инвазивному методу можно легко оценить первичное качество кости в области предполагаемой установки имплантата; метод успешно применяется в ортопедии вот уже десять лет. С учетом великолепной реакции кости на активацию приняли решение об установке имплантатов через 45 дней.

Планирование лечения

Лечение спланировали при помощи специализированной программы SIMPLANT (DENTSPLY Implants). Протез для сканирования играет важную роль в определении правильного расположения и осевого наклона имплантатов, визуализации вестибулярного контура и определении размера, расположения и наклона абатментов. Кроме того, он обеспечивает максимальное использование имеющейся высоты кости. На этом этапе особое внимание должно быть уделено пространственному расположению имплантатов и, в особенности, вестибулярному контуру; эти аспекты заметно влияют на эффективность изготовления окончательной реставрации. Прямые или наклонные конические абатменты хорошо видны на срезах в вестибулярно-лингвальной проекции. Запланировали установку десяти имплантатов Axiom PX implants (Anthogyr) для последующей винтовой фиксации мостовидного протеза (рис. 5a–c).

Установка имплантатов

Под местной анестезией провели установку имплантатов с использованием индивидуального хирургического шаблона. В данном случае выбор пал на имплантаты особой конструкции (Axiom PX, Anthogyr) с симметричной двухзаходной (самонарезающей) резьбой и шейкой в виде обратного конуса (рис. 6). В сочетании с особым протоколом препарирования ложа эта конструкция способствует уплотнению даже мягкой кости и обеспечению превосходной первичной стабильности. Нанесенный на поверхность имплантатов BCP (двухфазный фосфат кальция) отличается высокой остеокондуктивностью, что способствует формированию остеобластов на раннем этапе остеоинтеграции. Имплантаты устанавливали без отслойки лоскута. Такой подход обладает рядом определенных преимуществ, позволяя сохранить васкуляризацию надкостницы и повысить комфортность процедуры для пациента за счет сокращения продолжительности вмешательства и более простого послеоперационного ухода.

Временный мостовидный протез и немедленная нагрузка имплантатов

С пациентом была согласована немедленная установка временного протеза в том случае, если удастся обеспечить хорошую первичную стабильность имплантатов. Временный съемный протез был предназначен для ношения в ограниченный период. К счастью, первичная стабильность была обеспечена, что позволило осуществить одномоментную нагрузку. Все имплантаты (за исключением имплантата в области зуба 27) установили с крутящим моментом 35 Нсм или более. В тот же день получили оттиск с помощью заранее подготовленной оттискной ложки. Установили окончательные прямые конические абатменты, зафиксировав их с крутящим моментом 15 Нсм. Абатменты предназначались для винтовой фиксации как временного протеза, так и окончательной ортопедической конструкции.

Система имплантатов Axiom PX обладает двумя существенными преимуществами: переключением платформы и индексированным соединением в форме конуса Морзе. Последнее заметно облегчает установку абатмента. Плотное и стабильное соединение обеспечивает целостность мягкой ткани (рис. 8). На основании оттиска с аналогами в лаборатории изготовили рабочую гипсовую модель. Жесткий временный мостовидный протез из кобальт-титанового сплава и композитных материалов изготовили, примерили и зафиксировали через 48 часов после установки имплантатов. Эта временная ортопедическая конструкция должна была играть роль внешнего фиксатора имплантатов в период их остеоинтеграции.

С помощью рентгенограммы подтвердили пассивную посадку каркаса. Временный мостовидный протез зафиксировали вручную с крутящим моментом 10 Нсм. Скорректировали окклюзию (рис. 7a-c). Пациент пользовался временным мостовидным протезом в течение шести месяцев, на протяжении которых оценивался ряд параметров, включая окклюзию, степень остеоинтеграции, гигиену полости рта, жевательную функцию, эстетику и поддержку губы. Подобная ортопедическая конструкция должна быть жесткой (что было обеспечено за счет металлического каркаса) и съемной (для чего была предусмотрена винтовая фиксация). Остеоинтеграция имплантата, замещающего зуб 27 и защищенного от механических нагрузок, прошла без осложнений.

Окончательный мостовидный протез

В конце шестимесячного периода заживления начали подготовку к окончательной реабилитации. Временный мостовидный протез позволил скорректировать вышеупомянутые параметры (эстетику, фонетику и поддержку губы) и оценить высоту прикуса и соотношение челюстей.

Сняли временный мостовидный протез, с помощью перкуссии проверили стабильность имплантатов и сделали контрольные рентгенограммы. Прямые конические абатменты затянули с крутящим моментом 25 Нсм (в соответствии с рекомендациями изготовителя); абатмент на имплантате, замещающем зуб 23, имел наклонную форму (рис. 8).

С помощью той же оттискной ложки, что и в первый раз, получили оттиск. Оттискные колпачки соединили между собой с помощью материала LuxaBite (DMG), для получения оттиска использовали материал Impregum (3M ESPE). Изготовили рабочую модель с аналогами абатментов и мягкими тканями из силикона (представляющими собой копию десны пациента), которую затем проверили в клинике с помощью воскового прикусного валика (в который залили сверхтвердый гипс) (рис. 9a–d).

С помощью силиконовых индексов (вестибулярного, окклюзионного и небного), полученных с использованием временного мостовидного протеза, в лаборатории изготовили восковую модель (рис. 10). Такая модель должна соответствовать эстетическим ожиданиям пациента и представлять собой точную копию временной ортопедической конструкции (с точки зрения как анатомии, так и эстетики). После примерки ее вместе с рабочей моделью отправили в центр SIMEDA, где рабочую модель отсканировали и перевели в цифровое изображение (рис. 11a–d). Проверку конструкции осуществляют с помощью объемной модели в формате PDF, после чего начинается процесс изготовления реставрации. Все элементы фрезеруются из титановых блоков с помощью высокоточных пятикоординатных фрезеровальных станков (рис. 12a–c).

Титан – легкий материал, отличающийся высокой биологической совместимостью и превосходными механическими характеристиками. Он в четыре раза легче широко используемых полудрагоценных сплавов. Фактически, это самый легкий металл из всех применяемых в стоматологии. Кроме того, это самопассивирующийся металл: его быстрая реакция с кислородом приводит к образованию плотного слоя оксида, защищающего от коррозии. Известно, что титан чрезвычайно хорошо противостоит коррозии и воздействию химических веществ. Ему также свойственно бактерицидное воздействие, что является существенным преимуществом в стоматологии. Есть все основания полагать, что вес ортопедических конструкций, устанавливаемых на верхней челюсти с опорой на имплантаты, является наиболее важным определяющим фактором успеха реабилитации.

Через несколько дней получили готовый каркас и провели его примерку. Каркас демонстрировал превосходную пассивную посадку и был отправлен обратно в лабораторию для облицовки. Там титановый каркас подвергли пескоструйной обработке, протравили и облицевали опаковой керамикой, полностью скрывшей металлическое основание. Неглазурованную реставрацию еще раз примерили, чтобы дать пациенту возможность оценить ее эстетику. Этот этап также необходим для оценки статической и динамической окклюзии, по результатам которой можно слегка скорректировать реставрацию (рис. 13a–g). Затем неглазурованную ортопедическую конструкцию вернули в лабораторию для внесения небольших изменений и окончательного глазурования.

Преимущества CAD/CAM

Хотя методы традиционного литья совершенствуются, они по-прежнему не позволяют обеспечить необходимую точность каркасов в силу природы используемых материалов и техники их обработки. Существует риск ошибки на этапе изготовления формы, а также высокая вероятность деформации металла и его неоднородности. Технологии CAD/CAM, применяемые при изготовлении металлических каркасов, многократно повышают качество реставраций (рис. 13i). Данные томографического сканирования преобразуются в трехмерные изображения, используемые специализированной программой для планирования лечения. Программное обеспечение для CAD включает базы данных, позволяющие создавать виртуальные модели реставраций из различных материалов, включая цирконий, титан, кобальт-хром, блоки IPS e-max и ПММА. Если стоматологическая лаборатория располагает собственным сканером, она может отправлять файлы в формате STL по электронной почте непосредственно во фрезеровальный центр. В противном случае рабочую и восковую модель отправляют с курьером. Если вся подготовительная работа была проведена правильно, можно не сомневаться в точности изготовления реставрации (то есть, в пассивной посадке каркаса). Оптимальный выбор толщины основы коронок или метода соединения промежуточных элементов протеза может предотвратить скручивание или деформацию каркаса в процессе обжига керамики. Субтрактивный метод изготовления в сочетании с цифровым моделированием исключает риск изменения структуры материала. Созданный таким образом металлический каркас отличается оптимальной однородностью и плотностью. При изготовлении супраструктур с опорой на имплантаты фрезерование является наиболее предпочтительным методом, позволяющим обеспечить высочайшую точность и пассивную посадку каркаса. Избрав такой подход, стоматолог может рассчитывать на воспроизводимые результаты, превосходную посадку каркасов и качественную герметизацию реставраций.

Вывод

Сегодня стоматологические лаборатории используют высокотехнологичное оборудование для сканирования, позволяющее создавать цифровые рабочие и восковые модели. Технология CAD/CAM обеспечивает уровень качества и точности, недостижимый при использовании традиционных методов. Пассивная посадка, критически важная для успешной установки супраструктур с опорой на имплантаты, определяет долговечность таких ортопедических конструкций. Добиться пассивной посадки реставраций большой протяженности при использовании технологии CAD/CAM значительно проще, нежели в случае традиционных методов литья. Применение технологии CAD/CAM при изготовлении реставраций с опорой на имплантаты обеспечивает точную и предсказуемую посадку каркаса (с погрешностью менее 10 мкм). Кроме того, специализированные фрезеровальные центры могут изготавливать реставрации из полностью биосовместимых материалов, например, титана и циркония. Все преимущества технологии CAD/CAM раскрываются только в сочетании с безопасными и надежными системами имплантатов, обладающими превосходными биологическими и биомеханическими характеристиками. Вскоре методы CAD/CAM станут неотъемлемой частью работы стоматолога. Уже сегодня решения CAD/CAM вполне доступны для любой клиники, а их применение не требует фундаментальных изменений рабочих процессов.