Не так давно композит считался материалом для временного восстановления зуба перед изготовлением более долговечной реставрации из более прочного материала, такого как керамика. Прямые реставрации, в частности, считались вариантом второй очереди, часто диктуемым экономическими соображениями. Репутация композитов стала меняться, благодаря их использованию в непрямых реставрациях, хотя в исследованиях не было выявлено различий в долговечности между двумя типами их применения.
В течение нескольких лет мы следили за появлением отличных результатов в прямых реставрациях с использованием композитных материалов в сочетании со строгим соблюдением протокола использования композитов. В частности, это связано с систематическим использованием коффердама. Новейшим достижением в области композитных технологий является возможность регулярного получения идеальной эстетической интеграции реставраций, без сложных и трудоемких «послойных» методик. Такая высокая степень интеграции в первую очередь связана со слиянием света в композите со структурой зуба, точностью шкалы оттенков и возможностью создания «зеркального блеска» поверхности при полировании композита. В этой статье мы представляем наши первые клинические случаи использования новейшего поколения композитов, в которых мы придерживались стандартных протоколов выполнения прямых реставраций. Композитный материал, который мы использовали, производится компанией Kerr, он представляет собой универсальный наногибрид с высокой степенью наполненности, достигающей 81% неорганического наполнителя, из частиц диоксида кремния и диоксида циркония сферической формы.
Эстетическая реставрация полости IV класса
В клинику обратилась пациентка 43-х лет с просьбой об отбеливании зубов и восстановлении центрального резца, травма которого произошла в детстве (Рисунок 1). На рисунке 2 показаны результаты после ночного ношения каппы с 10% перекисью карбамида в течение трех недель. Полученный в результате цвет оказался очень светлым, а отбеленное пятно гиперминерализации было акцентировано. Произведено минимально возможное сошлифовывание опакового пятна с помощью бора, края дефекта сглажены мелкозернистым алмазным бором (Рисунок 3).
В качестве адгезива была выбрана однокомпонентная система тотального протравливания OptiBond™ Solo Plus (Kerr). Для восстановления режущего края и язычной поверхности был использован эмалевый оттенок композита A1, который наносили на заранее изготовленный силиконовый шаблон (Рисунок 4). Для имитации мамелонов использовали дентинный оттенок A1, оставляя при этом 0,5 мм толщины для нанесения верхнего эмалевого слоя материала (Рисунок 5 и 6). Затем наносили эмалевый оттенок A1 (Рисунок 7). На рисунке 8 показаны результаты после этапа шлифования крупнозернистым диском и алмазным бором с красной полосой (средней зернистости) и предварительной полировки с помощью полировочной насадки. Со стороны небной поверхности хорошо видна оптическая интеграции композита (Рисунок 9). При окончательном формировании режущего края реставрации была воспроизведена фасетка стираемости, имитирующая зуб №11. Это было сделано с целью предотвращения скалывания тонкого слоя композита в области режущего края, а также для достижения пропорции между длиной центрального и бокового резцов слева, благодаря чему реставрация стала еще более естественной. Окончательное полирование реставрации проводили с помощью щетки, импрегнированной карбидом кремния с обильным водяным охлаждением (Рисунок 10). В естественном освещении реставрация имитирует окружающие ткани на удивление хорошо, учитывая послойное наложение всего одного эмалевого и одного дентинного оттенка композита, а также скорость полировки, для которой не была использована полировочная алмазная паста (Рисунок 11 и 12).
Полость II класса зуб 47
В данном клиническом случае произошел скол дистально-язычного бугра зуба 47 с утратой реставрации на окклюзионной поверхности. После проведения объективного обследования выявлено, что пульпа зуба сохранила витальность. Проводится внутрикостная анестезия (Рисунок 1). С целью изоляции операционного поля накладывается коффердам. Из-за поддесневого характера перелома было принято решение о восстановлении зуба с помощью прямой композитной реставрации c уменьшенной окклюзионной высотой и углом бугра, с целью предотвращения его контакта с антагонистом на балансирующей стороне (Рисунок 2).
Проводится препарирование краев дефекта, после чего секционную матрицу накладывают под ножку кламмера (в действительности, матрица сама туда «соскальзывает»), которая удерживает ее в необходимом положении (Рисунок 3).
После нанесения праймера и адгезива OptiBond ™ XTR (Kerr), края и дно полости покрывают тонким слоем текучего композита, который затем полимеризуют (Рисунок 4).
Дистально-язычную стенку полости восстанавливают с помощью эмалевого оттенка композита A2, после чего вносят слой дентинного оттенка A3 и полимеризуют его. В качестве верхнего слоя используют порцию композита эмалевого оттенка A2, которую моделируют с помощью инструмента № 3 (Рисунок 5 и 6). Матрица удаляется, и контуры реставрации шлифуют и предварительно полируют с помощью резиновых полировочных насадок в форме конуса и чаши с обильным водным охлаждением (Рисунок 7). Проводится коррекция реставрации по окклюзии, и зуб полируется щетками, импрегнированными карбидом кремния с обильным водным охлаждением. На Рисунках 8 и 9 можно видеть превосходную интеграцию реставрации, выполненной с помощью только одного дентинного и одного эмалевого оттенка композита.
Полость II класса зуб 35
После объективного обследования был поставлен диагноз Глубокий кариес (К 04.00 Гиперемия пульпы). В это посещение будет выполнена только реставрация зуба №35 (Рисунок 1). Проводится внутрикостная анестезия и накладывается коффердам (Рисунок 2). На дистокклюзионной поверхности зуба – обширная кариозная полость с лишенными подлежащего дентина краями эмали на вестибулярной и язычной поверхности (Рисунок 3). Секционную матрицу накладывают и фиксируют с помощью матричного зажима (Рисунок 4). Затем наносят и полимеризуют праймер / адгезив OptiBond XTR, после чего на стенки и дно полости наносят тонкий слой жидкого композита (Рисунок 5). С целью сокращения полимеризационной усадки первоначально моделируют отсутствующую стенку и переводят полость в дефект по I классу (Рисунок 6). Вестибулярную и язычную поверхности закрывают тонкими слоями эмалевого оттенка A2 (Рисунок 7). Основной объем дефекта заполняют двумя порциями дентинного оттенка композита A3. Обратите внимание на точность совпадения цветов при использовании только двух стандартных оттенков композита (Рисунок 8). Верхний слой реставрации моделируют из эмалевого оттенка А2 (Рисунок 9). Полирование реставрации проводят с помощью резиновой насадки «Brownie» в форме чаши с обильным водяным охлаждением. Избыточный изгиб дистальной поверхности будет в последующем исправлен при выполнении реставрации зуба
№36 (Рисунок 10). Обратите внимание на отсутствие видимых границ раздела между реставрацией и тканями зуба, интеграция реставрации очень хороша с учетом использования одного дентинного и одного эмалевого оттенка. Окончательное полирование проводят с помощью щетки, импрегнированной карбидом кремния с обильным водяным охлаждением (Рисунок 11 и 12). Спустя один месяц проводится реставрация зуба №36. В течение этого периода пациент не сообщал о каких-либо симптомах в зубе №35. Лечение зуба №36 проводится согласно вышеописанной методике (Рисунок 13-15). Обратите внимание на превосходную интеграцию, особенно очень реалистичную опалесценцию эмали (Рисунок 16 и 17).
Заключение
Использование композитных материалов для прямых реставраций даже большого объема стало надежной альтернативой непрямым методикам восстановления зубов с точки зрения механической прочности, благодаря строгому соблюдению протоколов (использование коффердама), правильно выбранным аксессуарам (матричные системы) и улучшенным свойствам полимерных материалов (сокращение полимеризационной усадки). С клинической точки зрения композитный материал Harmonize обладает также значительно улучшенными эстетическими/оптическими и прочностными характеристиками. Этот материал отлично подходит для всех типов реставраций (фронтальных и жевательных), он легко моделируется и обладает истинным эффектом хамелеона с окружающими тканями зуба. Полировка композита выполняется быстро и требует использования меньшего количества инструментов. Безусловно, со временем необходимо проводить дополнительную полировку композитной реставрации, в связи с тем, что композит по сравнению с керамикой способен терять блеск.
***Данная статья/клинический случай выражает мнение д-ра Тэрри Клэра. Компания Стоматорг является официальным дистрибутором компании Kerr (производитель стоматологических расходных материалов) и не дает медицинских рекомендаций. Клиницисты должны использовать собственные профессиональные знания в лечении пациентов.
